La cirugía abdominal es una medida terapéutica drástica para reducir el exceso de peso, pero puede ser útil para mejorar la diabetes tipo 2, cuando esta está presente.
Era esperable que saltándose el estómago y parte del duodeno, pudiera un obeso mórbido bajar de peso, pero la sorpresa ha sido que la misma operación, de paso cure la diabetes tipo 2. Esta dualidad, descubierta sin buscarla, pone de manifiesto que aun nos falta mucho por entender acerca de los complejos mecanismos que regulan el equilibrio energético. Parece lógico que si se reduce el tiempo y el espacio que el organismo tiene para absorber las calorías de los alimentos, la persona termine perdiendo peso. Pero lo que no esta claro es porqué cura la diabetes tipo 2.
Los cirujanos han ideado diferentes variedades de tratamientos quirúrgicos para hacer bajar de peso a los obesos. Una de ellas, es la técnica de Roux (nombre del cirujano francés que la desarrolló) de un bypass gástrico en Y, que con el tiempo ha pasado a ser la más utilizada. Ella consiste en apartar un pequeño reservorio de la parte superior del estómago, al que se adosa un asa intestinal cortada a la altura del intestino medio. En la práctica significa hacer un bypass al 80 o 90% del estómago y a todo el duodeno (ver figura 1). Desde el punto de vista de la obesidad, da muy buenos resultados, ya que el paciente mórbido, durante el primer año llega a perder hasta el 70% de su exceso de peso, tendiendo posteriormente a estabilizarse. Según el Dr. Luis Ibáñez, en su experiencia de 1500 casos, la mortalidad ha sido sólo del 0.12% (Obesidad, Editorial Nestlé Chile S.A. Roger de Flor 2800, Santiago 2007, pág. 155). En USA, es esta la técnica que más se utiliza y se estima que con ella, durante el año 2007 se habrían operado más de 120.000 pacientes.
Un poco de historia
Fue en 1980 que el cirujano Walter Pories de la Universidad de Carolina del Este realizó un bypass en un paciente obeso que además tenía una diabetes tipo 2, notando que junto con bajar de peso, no necesitó más insulina. Después de éste, fueron otros donde también observó lo mismo. En un comienzo pensó que los pacientes no necesitaban de insulina porque después de la operación comían menos, con lo cual debía bajar la glicemia y por ello no necesitaban insulina. Por otra parte, otros cirujanos que estaban observando lo mismo, pensaron que la pérdida de peso era lo que en definitiva curaba la diabetes, sinpensar mucho en el mecanismo. Sin embargo esta explicación no satisfacía, dado que la diabetes desaparecía espontáneamente a las pocas semanas de la operación, demasiado pronto como para atribuir el hecho a la pérdida de peso.
Pero en la medida que la casuística fue en aumento, se comenzó a pensar que algo más sucedía. El hecho ya es muy conocido, porque son varias las publicaciones de pacientes obesos y diabéticos que se han operado y que no sólo bajan de peso, sino que además curan de su diabetes. El 90% o más, de pacientes obesos y diabéticos que se someten a este tipo de bypass, aparentemente curan de su diabetes. (Science, vol. 320, Abril 25, 2008, pág. 438).
Los efectos son claros y de ello ya se han convencido no sólo los cirujanos, sino también los endocrinólogos, aceptando que más allá de la perdida de peso consecutiva al by pass, realmente se produce una cura de la diabetes. Por el contrario, cuando se realizan otros tipos de intervenciones quirúrgicas para bajar de peso, en la que no hay un bypass,sino que sólo se comprime el estómago por algún tipo de banda, no se observa la mejoría de la diabetes. Esto hace pensar que es el bypass al estómago y al duodeno, el que por algún mecanismo no conocido induce cambios metabólicos que curan la diabetes.
Pero hay otras observaciones más recientes. A partir del año 2000, en la Clínica Mayo en Rochester, comenzaron a recibir una serie de pacientes que presentaban síntomas muy alarmantes: confusión mental, comportamientos anómalos, convulsiones e inconciencia. Esto coincidía con glicemias muy bajas que se aliviaban al ingerir comida. Entre sus antecedentes estaba que algún tiempo atrás estos mismos pacientes habían sido sometidos a un bypass gástrico. En la Clínica Mayo, este tipo de pacientes se están incrementando y en la actualidad ven por lo menos dos al mes. Otros centros médicos también han tenido igual experiencia, lo que recientemente obligó a realizar un simposium en Boston para analizar el síndrome. En algunos casos las crisis hipoglicémicas han sido tan recurrentes que como medida extrema se les ha extirpado parte del páncreas, y en este se puede observar una hipertrofia de las células productores de insulina.
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Con esta intervención de bypass de Roux, lo que en definitiva se hace, es excluir del sistema digestivo el estómago y buena parte del yeyuno y bien se sabe que allí se producen distintos y muchos tipos de hormonas, que actuando como sensores a nivel local, llevan el mensaje por vía sanguínea al hipotálamo quien regula la sensación de apetito o saciedad. Al excluir el estómago y el yeyuno, en alguna forma se está interfiriendo la normal acción de estas hormonas. Una de ellas es la Grelina que produce las células de la mucosa del estómago, que en el hipotálamo despierta la sensación de apetito. En condiciones normales sus niveles sanguíneos están variando grandemente, ya que estas células detectan los cambios digestivos que ocurren en el día. Su determinación en los operados de bypass muestra que los niveles no oscilan y que persisten en niveles bajos, como si el estómago ya no interfiriera con el apetito.
Francesco Rubino del Comell Medical Collage en New York, ha estado experimentando en ratas diabéticas y cree que una hormona que normalmente produce el duodeno, llamada "-péptido 1 como glucagon, (Glucagon-like peptíde 1, (GLP-1))", es la culpable de la desaparición de la diabetes y también de la hipoglucemia tardía que se manifiesta tiempo después de la operación. Su teoría es que el duodeno, al quedar vació, comienza a sobre producir esta hormona. Ella (GLP-1), en condiciones normales tiene una diversidad de efectos, incluyendo un incremento en la producción de insulina. Por ello llega a producir una proliferación de las células productoras de insulina del páncreas, lo que explicaría la hipoglucemia que han estado observando los médicos de la Clínica Mayo. Al examinar el tejido pancreático que ha sido extirpado en algunos de estos pacientes hipoglucemicos, se ven los islotes de células pancreáticas muy hipertrofiados (ver figura 2).
Pero hay todavía mucho que investigar. Basta solo señalar que el intestino delgado produce más de veinte hormonas diferentes, cuyos efectos aun no han sido debidamente estudiados.
Se relajan las indicaciones
Las operaciones de bypass continúan incrementándose y hay una tendencia a relajarse respecto a las indicaciones quirúrgicas que hasta ahora eran muy estrictas. El Departamento de salud de USA, especificaba que este tipo de intervenciones debía reservarse sólo para los que tengan una masa corpuscular sobre 35 (lo normal se estima entre 18 a 25). En la última reunión en Roma (2008), el 78% de los asistentes votó por bajar el límite a menos de 30.
Pero otros más entusiastas, creen que esta operación estaría indicada no sólo para los obesos, sino que directamente para los diabéticos extremos. Un equipo de médicos italianos, franceses y brasileros, acaban de comunicar que han operado a siete pacientes diabéticos con peso normal, y que dos de ellos ya han completado seis meses de observación y que muestran una normalización de la glicemia y los niveles de insulina sanguínea (Suregery for Obesity and Related Diseases, DOI:10:1016/j.soard.2007.01.009). Todo esto esta confirmando algo nuevo: el duodeno esta también comprometido en mantener la normalidad de la glicemia, de modo que la responsabilidad no sería solo del páncreas. Por otra parte sería recomendable para los cirujanos no entusiasmarse para operar a los diabéticos hasta no saber que podría pasar más adelante.
